CPAP NASAL CUIDADOS DE ENFERMERIA

CPAP NASAL CUIDADOS DE ENFERMERIA
Como prevenir lesiones en los neonatos que reciben CPAP nasal como soporte ventilatorio.
La presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) por vía nasal fue introducida por primera vez como método de soporte ventilatorio en el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en 1971. En los últimos 5 a 10 años el uso del CPAP nasal ha aumentado considerablemente. Tanto la ventilación mecánica como el CPAP nasal son considerados medios efectivos de soporte en el SDR, junto con el surfactante. La tendencia hacia el mayor uso del CPAP es consecuencia de estudios que demuestran menor daño pulmonar y por lo tanto menor incidencia de enfermedad pulmonar crónica en el recién nacido. Se considera al CPAP nasal como un modo más gentil de ventilación debido a que se emplean presiones menores, ausencia de presión inspiratoria pico forzada, ausencia de volúmenes corrientes (tidales) grandes en los bronquiolos y alvéolos pulmonares. Aunque el CPAP nasal puede causar menos baro-trauma en los pulmones que la ventilación mecánica, hay varios retos en su uso. Un reto muy importante es obtener una buena fijación del gorro y de las cánulas nasales para mantener una presión adecuada en la vía aérea. Gorro o cánulas mal colocadas (junto con una boca abierta) pueden hacer que la presión del sistema disminuya por debajo de los niveles terapéuticos. El personal que está cargo de estos pacientes frecuentemente ajusta las tiras o esparadrapos para solucionar el problema. Este ajuste temporal puede causar lesiones leves o severas en las fosas nasales y el tabique.

Fisiopatología
Los prematuros tienen inmadurez en muchas áreas, siendo la más obvia al nacer, la respiratoria. Una gestación normal de 40 semanas permite que se completen los 5 estadios del desarrollo respiratorio. Los prematuros que nacen entre las 24 y 37 tienen el riesgo de no haber completado los últimos 2 o 3 estadios. Los neonatos nacidos entre las 24 y 28 semanas están empezando a desarrollar los neumocitos tipo I y II. Los neumocitos tipo I desarrollan y tapizan los pequeños sacos pulmonares llamados alvéolos, que aumentan la superficie para el intercambio gaseoso. Los neumocitos tipo II son los responsables de la secreción de surfactante. El surfactante es un fluido fosfolipídico que disminuye la tensión superficial en los bronquiolos y en los alvéolos para mantenerlos abiertos y disponibles para el intercambio gaseoso. Aunque las células tipo II están presentes a las 28 semanas de gestación, ellas maduran en algún momento entre las 28 y 36 semanas. Es después de esta edad gestacional que los pulmones están desarrollados y funcionan adecuadamente, permitiendo al neonato respirar efectivamente en el medio extrauterino. Esta falta de desarrollo es la razón porqué la incidencia de SDR está inversamente relacionada a la edad gestacional.

Embriología y Anatomía de la Nariz
El desarrollo de la nariz comienza al final de la sexta semana de gestación. La primera estructura que se ve es el surco nasolacrimal, lo que da lugar al conducto nasolacrimal a partir del ectodermo. En la séptima semana de gestación ocurren cambios en el flujo sanguíneo facial desde la arteria carótida externa. Esto se asemeja a la circulación postnatal y permite el desarrollo de otras estructuras nasales entre la séptima y décima semana de la gestación. Las partes laterales de la nariz y el tabique se desarrollan a partir de la prominencia nasal media. Durante este período los depresiones nasales se van profundizando y creciendo para formar las fosas y pasajes nasales. La nariz está estructuralmente completa a las 10 semanas pero casi no hace relieve en la cara. El tamaño continúa aumentando hasta las 18 a 20 semanas en que es proporcional al tamaño de la cabeza. Los senos paranasales están ausentes o son muy pequeños al nacer pero continuarán creciendo durante la niñez.

La Mecánica del CPAP Nasal
El CPAP nasal funciona aumentando el volumen pulmonar en un prematuro que respira espontáneamente, para asistirlo en la ventilación. Esto se logra con una presión de distensión que evite el colapso de los alvéolos o atelectasias. Las 3 partes de cualquier sistema de CPAP nasal son:

- Un circuito para el flujo continuo de gas inspirado
- Un componente de interface nasal que conecta el CPAP a la nariz
- Un generador de presión positiva en el circuito, Esto incluye una fuente de oxígeno y aire, un mezclador (blender), un flujómetro

Algunos dispositivos usan máquinas para generar el CPAP como el Infant Flow (VIASYS Health Care Inc.) o Arabella (Hamilton Medical Inc.). La máquina tiene incorporado el mezclador (Blender), el flujómetro y un monitor de presión. Con la máquina se usa una máscara o cánulas para llevar la presión al neonato. Algunas unidades usan el CPAP de burbuja, donde un flujómetro y un frasco con agua sirven para generar la presión positiva. Con el CPP de burbuja no hay “máquina”. El corrugado espiratorio es introducido en el frasco con agua a una profundidad en centímetros equivalente a la presión deseada. Por ejemplo, si la presión deseada es de 6 cm de agua, el tubo corrugado espiratorio debe estar 6 cm por debajo del la superficie del agua.

El CPAP nasal funciona aumentando el reclutamiento alveolar, previniendo o corrigiendo las atelectasias. Esto se logra proporcionando presión positiva continua a nivel alveolar, aumentando de este modo la capacidad residual funcional. Esto hace que aumente simultáneamente el volumen corriente (tidal). Un estudio midió los volúmenes corrientes (tidales) en neonatos con y sin CPAP nasal y encontró que los neonatos con CPAP nasal de 8 cm de agua podían tener un aumento de 43% en el volumen corriente. Con los campos pulmonares abiertos por la presión del CPAP nasal los neonatos tendrán menor trabajo al respirar, ya que no será necesario reinflar los pulmones nuevamente con cada respiración. Es importante asegurar inicialmente una presión sufi-ciente para reclutar alvéolos, de otro modo las atelectasias no se corregirán y persistirá una mala ventilación.

Un estudio encontró que los recién nacidos de muy bajo peso que eran capaces de ventilar adecuadamente con CPAP nasal, tenían una pCO2 diaria promedio de 40 mmHg durante la primera semana de vida. Otros hallazgos indican que algunos neonatos parecen tolerar el CPAP nasal con un cómodo patrón respiratorio pero con niveles de CO2 elevados, y esto se puede considerar aceptable ya que los niveles de CO2 prenatales son más altos que los postnatales. La hipercapnia permisiva o ventilación gentil se refiere a la tolerancia de niveles de CO2 más altos, hasta 60 mmHg, para evitar mayor barotrauma que con la ventilación mecánica. Se necesita más investigación sobre la hipercapnia permisiva pero ha contribuido a aumentar el uso del CPAP nasal en Estados Unidos.

Indicaciones Clínicas para el Uso del CPAP Nasal
Múltiples estudios han demostrado la utilidad del CPAP nasal para extubar con éxito a neonatos que están en ventilación mecánica. Antes de la introducción del CPAP nasal, muchos neonatos eran extubados y pasados a cánula nasal o aire ambiental y luego de algunas horas o días tenían que ser reintubados por presentar una ventilación inadecuada debido a atelectasias. El Infant Flow CPAP fue tan efectivo para disminuir el fracaso de la extubación como el CPAP generado con ventilador mecánico convencional. El CPAP a través de un tubo endotraqueal (TET) puede ser efectivo porque entrega la presión directamente a los pulmones, pero es más difícil de usar si uno considera que hay que intubar y hay mayor resistencia en la vía aérea con el TET, por lo que se prefiere el CPAP nasal.

Debido al éxito del CPAP nasal al facilitar una extubación temprana, se evaluó su habilidad para disminuir la intubación en el SDR en el post parto inmediato. El resultado fue variado, pero los neonatos que sólo requirieron CPAP nasal tuvieron menos incidencia de complicaciones asociadas a la intubación, ventilación mecánica y uso de surfactante. Con estos hallazgos y el uso incrementado del CPAP nasal en la última década, se han hecho varios estudios para tratar de identificar el mejor momento, la mejor presión, y la edad gestacional más apropiada para tratar la dificultad respiratoria. En la Tabla 1 se pueden ver las indicaciones clínicas para el uso del CPAP nasal en neonatos pretérmino y a término.


Tabla 1. INDICACIONES PARA EL USO DE CPAP NASAL
Síndrome de dificultad respiratoria
Dificultad respiratoria leve/moderada
Apnea del prematuro
Atelectasias
Inestabilidad del tórax/vía aérea
Alteración de la ventilación/perfusión
Disminución de la capacidad residual funcional
Edema alveolar
Aspiración
Aumento de l resistencia de la vía aérea
Apnea obstructiva
Shunt cardiaco derecha-izquierda
RN PEG con dificultad respiratoria

El uso del CPAP nasal ha probado ser beneficioso en múltiples estudios. Algunos de las ventajas del CPAP nasal son:
- Mejor oxigenación y disminución del trabajo respiratorio
- Disminución en la intubación de neonatos de muy bajo peso
- Menor uso del surfactante
- Disminución de la ventilación mecánica y/o del número de días en el ventilador con el uso temprano del CPAP
- Menor incidencia de displasia broncopulmonar/enfermedad pulmonar crónica
- Disminución de la necesidad de oxígeno en neonatos prematuros a los 28 días o a las 36 semanas de edad corregida
- Menor necesidad de alta con oxígeno en la casa
- Menor incidencia de sepsis
- Menor duración de ventilación mecánica y estancia hospitalaria con el uso de surfactante más CPAP en comparación con surfactante más ventilación mecánica.
- Menor duración de oxigenoterapia y menor necesidad de segunda dosis de surfactante, cuando se usa surfactante más CPAP nasal
- Mayor ganancia diaria de peso con el uso CPAP precoz en comparación con ventilación mecánica precoz.

Aunque hay muchas ventajas, no hay diferencia en incidencia de hemorragia intraventricular o enterocolitis necrotizante. Además, en un estudio de 230 neonatos entre 28 y 31 semanas no se encontró diferencias significativas en necesidad de surfactante, ventilación mecánica o escapes aéreos con el uso profiláctico del CPAP nasal. También hay varias desventajas con el uso del CPAP nasal:

- Lesiones en piel, fosas nasales y tabique
- Posibilidad de demorar el uso de surfactante con el uso precoz del CPAP nasal
- Resultados a largo plazo desconocidos con el uso del CPAP nasal.


Comparación de los Dispositivos de CPAP Nasal

Muchos dispositivos de CPAP nasal están aprobados para su uso en neonatos. La tendencia es que un hospital o clínica pruebe varios equipos y al final se escoge uno de ellos. Pocos estudios han comparado los diferentes tipos de CPAP y ninguno ha demostrado superioridad. En un estudio la duración del CPAP nasal fue de 0.25 a 14.3 días en neonatos que pesaban >2500g; no hubo diferencia significativa entre los 3 dispositivos: el Infant Flow, el Hudson y un CPAP nasofaríngeo. En neonatos con peso entre 1250 y 2500g tampoco se encontró diferencias, pero la duración del CPAP fue menor, de 0.1 a 7 días, probablemente porque en este grupo se usó más surfactante. El CPAP con casco fue tan efectivo como el nasal tradicional, pero se ha usado menos por la desventaja de tener menor acceso al paciente sin perder la presión positiva al final de la espiración y subsecuentemente el reclutamiento alveolar. Las cánulas nasales cortas parecen ser más efectivas que una sola cánula nasal debido a la menor resistencia y a que la presión se ejerce en ambas fosas nasales.

La frecuencia de lesiones nasales se identificó como un resultado secundario en un estudio que comparó el CPAP nasofaríngeo, el Hudson y el Infant Flow. No hubo diferencias significativas en cuanto a lesiones leves o moderadas con los 3 sistemas. Con el Infant Flow hubo un caso de lesión severa. La conclusión del estudio fue que no hay un sistema superior al otro. Un punto clave a recordar es que una terapia exitosa con CPAP nasal se obtiene fijando de modo apropiado el gorro y las cánulas o máscaras nasales y teniendo personal que sea eficiente en detectar y solucionar las fallas y en el cuidado del neonato con CPAP nasal.


Examen físico focalizado en neonatos con CPAP nasal
La evaluación de todos los recién nacidos empieza con una historia completa que incluya: edad gestacional, edad actual, complicaciones durante el emba-razo, tipo de parto, Apgar. Si hay historia de soporte ventilatorio, especificar qué tipo de soporte, duración del mismo, uso de surfactante (edad y número de dosis), presencia de apneas, y condición actual del neonato en comparación a horas previas o día anterior. Después de obtener una historia clínica completa, se empieza el examen físico observando al neonato en reposo, luego se ausculta el tórax y el abdomen, se revisa el equipo de CPAP, la nariz del paciente y se termina el examen colocando nuevamente con cuidado las cánulas nasales y solucionando algún problema que se haya detectado durante la evaluación. Es preferible hacer un enfoque sistemático para que no se escape nada durante el examen.

Empiece observando el color del paciente, el esfuerzo respiratorio, frecuencia respiratoria y si hay quejido, aleteo o retracciones. Continúe observando la simetría del movimiento torácico; ¿Es igual en ambos lados? ¿Se mueve simétricamente el tórax durante la expansión? Un movimiento asimétrico podría indicar que hay un neumotórax u otra condición que afecte la respiración. ¿Cómo se mueve el abdomen en comparación con el tórax? El neonato respira moviendo su abdomen, en comparación con un niño o un adulto, ya que predomina el trabajo del diafragma hasta que los músculos intercostales vayan desarrollando posteriormente. Luego evalúe la frecuencia respiratoria; ¿Es normal, rápida o lenta? Deténgase y cuenta las respiraciones durante un minuto completo. Note si el patrón respiratorio es regular o irregular. Observe si hay retracciones esternales o intercostales; ¿Son leves, moderadas o severas?
¿Hay quejido audible? ¿Luce el neonato confortable con cada respiración o tiene dificultad? Las retracciones, el quejido y el aumento del esfuerzo respiratorio son indicativos de dificultad respiratoria y de la necesidad inmediata de iniciar o incrementar el soporte ventilatorio.

Luego de evaluar al paciente hay que revisar el equipo del CPAP. ¿Cuál es la presión (PEEP) actual y el Fi02? ¿Coincide con las órdenes médicas? Observe la cabeza del neonato y fíjese cómo está colocado el CPAP. ¿Está el gorro colocado justo por encima de las cejas? ¿O se ha deslizado hacia atrás jalando la nariz hacia arriba? Asegúrese que las cánulas estén en las fosas nasales. ¿Qué tamaño de cánulas está usando? ¿Es apropiado para este neonato? Cada fabricante proporciona una guía para escoger el tamaño de las cánulas de acuerdo al peso del paciente. ¿Hay blanqueamiento en la piel alrededor de las fosas nasales? ¿Hay un surco o arruga en el dorso de la nariz? ¿Está el CPAP demasiado ajustado? ¿Están las cánulas/máscaras presionando hacia arriba u ocluidas? ¿Está la bigotera torcida y presionando las fosas nasales/tabique debido a que los corrugados están torcidos o tirantes? Examine cuidadosamente cada componente y vea si hay un ajuste adecuado.
La segunda parte del examen es la auscultación. Primero divida el tórax en derecho e izquierdo y luego cada lado en tercios. Empiece escuchando el lado derecho, el tercio superior por 10 a 30 segundos, luego el tercio superior del lado izquierdo y compare. Continúe descendiendo a lo largo del tórax con el mismo patrón. Note la calidad de los sonidos respiratorios en cada área.

Luego hay que hacer una cuidadosa evaluación de la nariz. Se retira el CPAP y se administra oxígeno a flujo libre a aquellos neonatos en CPAP nasal con FiO2 mayor de 0.21. Observe tamaño, forma y posición en relación al resto de la cara. ¿Son las fosas nasales simétricas, muy dilatadas o hay alguna lesión en la piel? Las cánulas nasales tienden a lesionar las paredes de las fosas nasales y el tabique nasal. Las máscaras de CPAP nasal tienden a lesionar la parte baja del tabique y la base del filtrum y también el puente nasal. Si no hay ninguna lesión, observe si hay aleteo nasal, si es constante o intermitente. Note la posición del tabique, ¿está derecho o curvado? Comprima la punta de la nariz y observe si las fosas nasales permanecen simétricas. Si son asimétricas puede haber un tabique dislocado. Aspire cada fosa nasal suavemente con una sonda blanda. No la introduzca más de 5 mm. La succión muy seguida puede causar irritación e inflamación. Observe el color, consistencia y cantidad de las secreciones nasales. Luego, ausculte otra vez el tórax brevemente y vea si hay cambios cuando el paciente está sin CPAP. Vuelva a colocar cuidadosamente el CPAP asegurándose que todo esté correcto. Escriba los hallazgos y el comportamiento del paciente sin CPAP. Algunos pacientes toleran estar sin CPAP por períodos largos, mientras que otros desaturan o hacen apneas/bradicardia en menos de 30 segundos. Dé el apoyo necesario y vuelva a colocar el CPAP tan pronto como sea posible.

Recuerde, el CPAP nasal funciona aumentando el reclutamiento alveolar y previniendo las atelectasias. Si el neonato desarrolla áreas atelectáticas, los beneficios del CPAP en las últimas 4 a 8 horas se pierden en los 5 minutos que está sin CPAP mientras se hace el cuidado de las fosas y cánulas nasales. El tiempo sin CPAP debe ser el menor posible para evitar atelectasias excesivas y/o pérdida de la capacidad residual funcional. El personal de enfermería tiene la difícil tarea de evaluar al neonato por daños potenciales o reales en la piel y revisar el sistema del CPAP cada 2 a 6 horas y al mismo tiempo asegurarse del bienestar total del paciente.

Implicancias Clínicas y Resultados
La acción principal para las lesiones de piel y tabique nasal en el neonato con CPAP es la prevención. Para minimizar los riesgos hay que tener una fijación adecuada del gorro y del circuito del CPAP para no crear puntos de presión excesiva. Algunos fabricantes de equipos de CPAP están desarrollando almohadillas de espuma plástica para las cánulas y para protección del tabique, aunque su efectividad tiene todavía que ser evaluada.

La posición del neonato también es crítica. Si la boca está abierta la presión en la faringe puede descender de 1 a 3 cm de agua. Colocar al neonato en posición prona y con su mano debajo del mentón ayudará a mantener la boca cerrada y la presión más estable. Usar un cojín debajo del cuello o del tórax puede ayudar a mantener permeable la vía aérea, permitiendo que la presión llegue a los pulmones y no se quede a nivel de nasofaringe. Las medidas de confort como pañales, chupones, poca luz y silencio, ayudarán a que el paciente esté más tranquilo y haya menos riesgo de desplazamiento de las cánulas. Si ocurre un daño en la piel hay que evaluar el grado del mismo y tratar y disminuir la presión en el sitio de la lesión. Un eritema leve puede ser tratado con un apósito de DuoDerm, en este caso hay que vigilar por la acumulación de humedad y estado de la lesión porque esta zona ya estaba comprometida y podría empeorar. Las lesiones moderadas o severas requieren un enfoque individualizado y muchas veces consulta con un especialista.

El personal de enfermería es el que tiene mayor contacto visual con el neonato y el que está más involucrado en el cuidado del paciente con CPAP nasal. La observación cuidadosa puede disminuir la frecuencia de lesiones relacionadas al CPAP nasal y ayudar a que el neonato con síndrome de dificultad respiratoria evolucione favorablemente.

Algunos puntos clave a recordar son los siguientes:

- El gorro debe estar justo por encima de las cejas
- La parte posterior del gorro debe llegar hasta la base del cuello
- Las orejas deben estar completamente cubiertas por el gorro (asegurarse de que los pabellones auriculares no estén doblados)
- Las cánulas nasales deben llenar completamente las fosas nasales sin provocar blanqueamiento en la parte externa
- Debe haber una separación pequeña (2mm) entre el tabique y la base de las cánulas (bigotera)
- Asegure las cánulas con cintas laterales aplicando una tensión suave, igual en ambos lados
- Asegure los corrugados al gorro para que haya poca movilización del sistema
- Asegure una sonda orogástrica para evacuar ire del estómago
- Evalúe el esfuerzo respiratorio, retracciones y requerimiento de oxígeno
- Favorezca el cierre de la boca con un chupón o posición prona
- Limite el tiempo sin CPAP para prevenir atelectasias
- Mantenga las fosas nasales limpias, aspire secreciones con cuidado. Pocas veces se requiere una succión profunda


Sumario
El CPAP nasal es una modalidad terapéutica efectiva en los neonatos con dificultad respiratoria. Con el mayor uso del CPAP se ha visto una disminución de la enfermedad crónica pulmonar del neonato. Sin embargo las lesiones en la nariz son un nuevo problema para el personal que atiende a estos pacientes. Algunos de estos problemas se pueden evitar fijando el equipo de modo apropiado y vigilando constantemente al paciente. No hay un sistema de CPAP que sea mejor que otro. Más importante es que el personal conozca cómo funciona su equipo. Se necesita más investigación en el tratamiento y prevención del daño nasal ya que éste es un problema relativamente nuevo en las unidades de cuidado intensivo neonatal en todo el país.

Referencias

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Aly H et al: Does the experience with the use of nasal continuous positive airway pressure improve over time in extremely low birth weight infants? Pediatrics 2004; 114(3): 697-702.
Kumar P et al: Changing trends in the management of the respiratory distress syndrome (RDS). Indian J Pediatr 2004; 71: 49-54
Morley C, Davis P: Continuous positive airway pressure: current controversies. Curr Opin Pediatr 2004;16:141-145.
Trevisanuto D et al: A new device for administration of continuous positive airway pressure in preterm infants: comparison with a standard nasal CPAP system. Intensive Care Medicine 2005; 31:859-864.
Gitterman MK et al: Early nasal continuous positive airway pressure treatment reduces the need for intubation in very low birth weight infants. Eur J Pediat 1997;156: 384-388
Polin RA, Sahni R: Newer experience with CPAP. Semin Neonatol 2002;7: 379-389.

Lisa McCoskey, RNC, MS, RNNP
Advances in Neonatal Care 2008, 8 (2): 116-12
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5 comentarios:

  1. lucelly pech17/2/13 20:10

    el cpap nasal bien se utiliza con r/n prematuros con dificultad respiratoria, con capacidad para respirar de forma autónoma a los 5 minutos del nacimiento, pero con necesidad de soporte ventilatorio por aumento del trabajo respiratorio, quejido o cianosis, es una forma menos invasiva en el r/n y es magnifico como los r/n tienen una recuperacion satisfactoria siempre y cuando se tomen las medidas correctas y necesarias, como el cuidado de la fijación, las mangueras y narinas colocadas en una forma correcta para evitar fuga ya que es un circuito cerrado.

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  2. lucelly pech17/2/13 20:15

    efectivamente el cpap nasal es una buen metodo para el r/n, con capacidad para respirar de forma autónoma a los 5 minutos del nacimiento, pero con necesidad de soporte ventilatorio por aumento del trabajo respiratorio, quejido o cianosis el cuiadado de que no exista ninguna fuga de aire ya que es un circuito cerrado es sumamente importante y ademas es menos invasivo para con los r/n.

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  3. efectivamente el cpap nasal es una buen metodo para el r/n, con capacidad para respirar de forma autónoma a los 5 minutos del nacimiento, pero con necesidad de soporte ventilatorio por aumento del trabajo respiratorio, quejido o cianosis el cuiadado de que no exista ninguna fuga de aire ya que es un circuito cerrado es sumamente importante y ademas es menos invasivo para con los r/n.

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  4. lucelly pech dice: efectivamente el cpap nasal es una buen metodo para el r/n, con capacidad para respirar de forma autónoma a los 5 minutos del nacimiento, pero con necesidad de soporte ventilatorio por aumento del trabajo respiratorio, quejido o cianosis el cuiadado de que no exista ninguna fuga de aire ya que es un circuito cerrado es sumamente importante y ademas es menos invasivo para con los r/n.

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  5. efectivamente el cpap nasal es una buen metodo para el r/n, con capacidad para respirar de forma autónoma a los 5 minutos del nacimiento, pero con necesidad de soporte ventilatorio por aumento del trabajo respiratorio, quejido o cianosis el cuiadado de que no exista ninguna fuga de aire ya que es un circuito cerrado es sumamente importante y ademas es menos invasivo para con los r/n.

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